Planos de Saúde e Tratamentos fora da Rede Credenciada

As negativas de cobertura de procedimentos por parte das Operadoras de Planos de Saúde estão cada vez mais comuns no dia a dia dos consumidores que acionam os serviços contratados a fim de ter a assistência médico-hospitala.

O Superior Tribunal de Justiça já estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência ou emergência, mesmo nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado.

Neste aspecto vamos definir primeiramente o que seria essa rede credenciada das operadoras de planos de saúde.

A rede credenciada é composta por uma série de prestadores de serviços e estabelecimentos de saúde que são conveniados ao plano e podem oferecer atendimento médico, como: médicos, profissionais da saúde, hospitais, laboratórios, clínicas.

Neste tocante, alguns doutrinadores compreendem que as hipóteses previstas no citado dispositivo seriam um rol meramente exemplificativo, o que daria ao beneficiário o direito de ser reembolsado fora dos casos de urgência e emergência, os quais seriam apenas exemplos dessa segurança para os consumidores.

Seguindo esta linha de entendimento, nos casos em que houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, o plano de saúde poderá ser obrigado a cobrir as despesas fora da rede credenciada.

Contudo, infelizmente, o entendimento majoritário é de que a obrigatoriedade dos planos de saúde limita-se ao reembolso somente em despesas de urgência e emergência fora da rede credenciada de atendimento, seja pela limitação territorial como pela falta de profissional.

Ficou com alguma dúvida a respeito?

Conhece alguém que deveria conhecer um pouco mais a respeito desse tema?

Compartilha e fala com a gente!